Адміністративна позовна заява про включення до списку виборців за місцем проживання

З Р А З О К

До Васильківського районного 

суду

Дніпропетровської області

Позивач:    _____________________________,

зареєстрований та проживаю

за адресою:______________________

тел.:__________________________

        Відповідач:  дільнична виборча комісія №____

територіального виборчого

округу №___, яка розміщена за

адресою:_____________________

тел.:_________________________

                                            Адміністративна позовна заява 

                  про включення до списку виборців за місцем проживання

«___» травня 2014 року, я, ______________, прийшовши на виборчу дільницю № ____до

якої відношусь за виборчою адресою: ______________(місцем мого проживання) та

ознайомившись із попереднім списком виборців, виявив, що мене до нього не включено.

Згідно із записами у моєму паспорті громадянина України серії ____ №______, виданого

«____» ____ 2000 року ________ УМВС України в ______________________ області,

я зареєстрований та проживаю за адресою: кв.____ у  буд. №__ по вул.________ у

____________ Васильківському району Дніпропетровської області, що відноситься

до виборчої дільниці № ____ територіального виборчого округу № ____.

Вважаю, що є усі підстави для внесення мене у списки виборців, так як я є громадянином

України, за віком маю право голосу та відповідну виборчу адресу.

На підставі викладеного, керуючись ст. 173 КАС України, - 

ПРОШУ:

1.Зобов’язати дільничну виборчу комісію № ___ територіального виборчого округу № _____,

включити мене до списку виборців на дільниці із зазначенням виборчої адреси: ___________.

2. Справу прошу слухати без моєї участі в письмовому провадженні.

        Додаток:    

                        -          копії позовної заяви;

                        -          копії паспорту.

Дата                                                                                                  Підпис