Зразок Адміністративного позову про уточнення (виправлення, зміни) списку виборців

                                                                        ПОЗИВАЧ:    __________________________________ 

                                                                                                             (Прізвище, ім'я, по батькові)

                                                                            «_____»_______________       19___

                                                                                                                (дата народження)

                                                                              сел.Васильківка, вул.____________

                                                                                 (адреса проживання, поштовий індекс)
                                                                              тел.____________________________________ 

                           (якщо такий є)

                                          ВІДПОВІДАЧ:    1)  Відділ ведення Державного реєстру

                                                                             виборців Васильківського   району     

сел..Васильківка, Дніпропетровської області,                    

вул.

2) Дільнична виборча комісія №

територіального виборчого округу №__

яка розміщена за адресою:

_____________________________

(адреса, поштовий індекс, телефон)

Адміністративний позов

про уточнення (виправлення, зміни) списку виборців

На підставі ст. 39, 40 Закону України «Про вибори народних депутатів України» мене включено до списку

виборців для голосування на позачергових виборах до

Верховної   Ради України 26   жовтня   2014   року   на   виборчій   дільниці   №   __________

територіального виборчого округу №______ .

Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці №________ відомості про мене

внесені з помилкою, а саме зазначено:_____________________________________________

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________однак правильно:________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Згідно        паспорту        серії  ________ №___ ,        виданого________________________________________________________________________                

(зазначити вірні відомості про особу виборця)

На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України,

ст. ст. 2, 3, 9, 108-110 Закону України «Про вибори народних депутатів України», -

ПРОШУ:

Внести зміни до списку виборців для голосування на позачергових виборах до

Верховної ради України 26 жовтня 2014 року на виборчий дільниці №__________________

територіального виборчого округу №_______________ , змінивши неправильні відомості

щодо,_________________________________________________________________________

на____________________________________________________________________________

(прізвища,   імені,   по   батькові, дати народження, адреси)

Додаток:              1. Копія адміністративного позову - 2 екз.

2. Копія паспорту громадянина України.

«____»_________________20____року                    __________              _____________

                      (дата)                                                                                                 (підпис)                                      (ПІБ)